便秘・痔の専門ウェヴサイト　中村薬局

福岡県久留米市六ツ門町7-63
TEL：0942-32-2430

当店は基本的には直接ご来局、もしくは電話相談の上でのご購入を勧めています。なぜなら顔の形がそれぞれちがうように原因症状もそれぞれ異なるからです。中村薬局では血液テレビ顕微鏡（LBA）、脈波形などを用い正しく選薬しています。

現在お悩みの方はお気軽にお問い合わせ下さい。
お電話・メールでのご相談も承っております。
メールでのご相談は下記のフォームよりご送信ください。
お電話は0942-32-2430までお気軽にどうぞ。

↓詳しいご相談をご希望の方は下記の質問書にご記入下さい。↓

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あなたの安全を確保するための　選薬質問書

あなたの今一番苦しい症状
現在の病気	発病年月日＜医師＞の診断名
その他、次に気になる症状

■病歴（今までにかかった病気）腸病　咳　嘆息　糖尿病　女性病　便秘症　痔脱肛（その他）　鼻病　肝臓病　腎臓病　リウマチ風邪引き易い　皮膚病　高血圧症　虚弱体質　アレルギー性疾患　自律神経失調症　眼疾　神経症（ノイローゼ含む）その他
アレルギー歴（医薬品・食品など）
副作用歴（医薬品名など）
今までの服用薬
現在の服用薬
両親の病歴

あなたがより安全に、早く回復するために・・・。

胃腸について	苦い薬や食べ物で胃腸の不調が現れるコーヒーをブラックで飲めない
睡眠について	夜、よく眠れる旅先でもよく眠れるぐっすり眠れるのに眠たがり不眠症寝つき悪い眠りが浅くすぐ目が覚める寝不足で日中眠い
小便について	小便近い ■睡眠時回位 ■量多い少ない普通出にくい排尿時不快感
汗について	汗かき顔　腋　手のひら　足の裏　冬にでも汗が出る寝汗　疲れた時　病気の時よく汗をかく　汗の後気持ち悪いその他
胸やけについて	胸やけがする　食べ物によって胸やけする　スッパイ水が上がってくる空腹時・食後２時間位で胃が（痛む・不快感・重苦しい）　胃酸過多症
むくみについて	むくむ事あり（顔　まぶた　手　足・その他）こんな時にむくむ（朝起きたとき　咳いた時　二日酔いの時　夕方　妊娠時その後）その他
肝臓について	医者に肝臓が悪いと言われた事がある（いつ頃年　月頃その時の病名現在治療中検査値正常改善肝臓部 (張る　痛む　押すと痛む) 肝臓の裏の背中が（こる痛む張る）その他
血液について	貧血症　しもやけ　血管瘤　打ち身のあとが取れにくい ■出血について痔出血　血尿　血便　吐血　喀血　鼻血　歯ぐきの出血　眼底出血　目の充血　内出血その他 ■生理について日型　不順　量多い　少ない　腹痛　腰痛　おりものその他　閉経歳頃それまでの状況
胸について	胸苦しい　しめつけられる　動悸する　熱っぽい　どんな時

以下の欄は更に詳しくあなたの体質を検討するための資料になるものです。

血圧
大便と小便
のぼせ
痛み	場所
皮膚	場所
嗜好	その他タバコ本数　一日当たり本酒類（日本酒　洋酒　ビール）コーヒー一日当たり杯お茶　牛乳　冷水湯茶（量 1日杯）風呂　カイロ
体温	平熱時度
その他	手足が冷える　腰が冷える　乗り物酔い ■食欲有る　普通　無い　食事がおいしい　おいしくない

身長cm 体重kg 筋肉質　痩せ型　中肉　肥満
住所
E-mail ※必須
電話番号
氏名	様男　女年齢歳
職種	※病気の回復に必要です。仕事の内容・業種を具体的に記入して下さい。